德保县医保局守好群众“看病钱”
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发挥监管平台“智能 ”作用
德保县医保局守好群众“看病钱”
本报德保讯 自今年6月上线国家医疗保障基金智能审核子系统以来，德保县已有7家县级医院做好接口接入的改造工作。为更好维护参保人员利益，保障基金安全，德保县医保局充分发挥监管平台“智能 ”作用，全面追回违规医保基金，构建闭环监管的基金安全防控机制，不断创新基金监管方式，提升基金监管能力，守好群众“看病钱”。
智能 高度精准。智能监管平台基于“两库”（知识库、规则库），利用计算机算法从严挖掘疑似违规行为，准确查找可疑医保基金使用行为，并对医疗行为进行实时监控、智能分析、预警稽核等，实现对浪费滥用、欺骗医保基金行为的筛查和对各种不合理使用医保基金行为的监控。对于“明确违规”的运行结果，加强监管和干预，实现对违法违规行为的自动提醒，强化医保基金和医疗服务行为管控，有效降低了医保基金运行的风险，充分调动医务人员管好、用好医保基金的积极性和主动性。
智能 专人专责。落实专员负责制，落实3名工作人员分别负责初审、复核、申诉处理等工作，确保专事有专人、专人有专岗、专岗有专责。明确审核人员权限，确保审核过程和审核结果可追溯。实行业务人员与信息化人员双账号、双验校管理，不得将规则、知识启停用权限交第三方人员单独行使。加强医保基金智能监管人员培训，截至目前已对智能监管人员开展培训1次，推进智能审核和监控工作，实现医院端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管的全流程防控。
智能 及时审核。落实初审、复核、复审岗位设置相互分离、相互制约、相互监督，根据岗位需要对各环节数据信息进行权限控制，建立各岗位数据访问、操作、维护、保密等管理制度和有效的信息流转反馈机制；对“虚假住院”“重点药品监测分析”等大数据模型，初审人员开展数据研判，积极推进存疑数据逐条核查，严把医保基金安全的第一道防线，并将初步审核结果推送至复核人员；复核人员严格把关，将核查结果反馈给相应医院进行确认。如医院对反馈结果存疑，可进行申诉，县医保局将组织人员对申诉内容进行复审，并将最终结果反馈给医院。
智能 按时追缴。对于医院确认的最终违规结果，由德保县医保中心下发追缴通知书，对追缴的资金和期限作出规定，并通过智能监管平台系统进行追回。截至8月31日，该县通过智能监管平台已审核多家医院，共涉及医保违规资金1.87万余元，已全部追回医保违规资金。
□苏振德
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